近日，深圳市龙华区应急管理局对外公布《民治街道深圳某链条公司“4·29”高坠受伤事故的调查报告》。
调查报告显示：2023年4月29日19时许，民治街道深圳某链条公司发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。伤者在医院救治37天后，于6月5日宣布临床死亡。
事发施工项目位于龙华区民治街道某社区工业区，园区产权与管理单位是深圳某链条公司，天博体育app下载地址园区总建筑面积为6930m2，共有7栋建筑物（4栋、5栋、6栋、7栋、8栋、9栋、10栋），5栋、7栋为钢筋混凝土框架结构，其它各栋为钢架结构，全部属于深圳市农村城市化历史遗留违法建筑；其中8栋、9栋铁皮棚总建筑面积近2000m2，曾于2021年底申报进行厂房加固，申报内容为加固柱子、横梁，施工中实际搭建二层钢结构槽钢，被控停后长期处于空置状态；其余楼栋厂房已对外出租，园区内目前有7家入驻承租企业。
2023年2月26日，深圳某链条公司管理人员张某前与“包工头”黄某清签订《钢结构加固施工合同》，约定由黄某清组织人员对8栋和9栋中间通道进行装修施工，总价款为：壹拾柒万捌仟元整（¥178000.00），具体施工内容为安装钢结构楼板等，计划趁“五一”长假期间监管力量薄弱进行违规抢建施工。园区本次工程施工前未向任何政府部门申报。
1.建设单位：深圳某链条公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华区民治街道某社区工业区，法定代表人：童某辉，成立日期：1989年07月01日，经营项目：国内贸易、货物及技术进出口。2022年07月05日，该企业因通过登记的住所或经营场所无法联系，被列入经营异常名录。
1.朱某（伤者），男，陕西省汉中市人，身份证号：612322XXXXXXXXXXXX；现场焊接作业人员，焊工特种作业人员证号：粤B08202XXXXXXX（建筑焊工），初次领证日期：2020年08月06日，有效期至：2024年08月05日。
2.童某辉，男，深圳市龙岗区人，身份证号：441611XXXXXXXXXXXX；深圳某链条公司法定代表人。
3.罗某松，男，浙江省建德市人，身份证号：330126XXXXXXXXXXXX；深圳某链条公司副总经理，已取得深圳市非高危生产经营单位主要负责人和分管安全生产负责人考核合格证，证号：330126XXXXXXXXXXXX，发证机关：深圳市应急管理局，发证日期：2023年05月03日（事发时证书未下发）。
4.张某前，男，浙江省建德市人，身份证号：330126XXXXXXXXXXXX；深圳某链条公司园区经营和安全生产管理人员，已取得深圳市非高危生产经营单位安全总监和安全生产管理人员考核合格证，证号：330126XXXXXXXXXXXX，发证机关：深圳市应急管理局，发证日期：2023年05月03日（事发时证书未下发）。
5.黄某清，男，浙江省建德市人，身份证号：330126XXXXXXXXXXXX；本次事故施工项目“包工头”。
6.陶某，男，湖北省麻城市人，身份证号：421181XXXXXXXXXXXX；现场焊接作业人员，焊工特种作业人员证号：T421181XXXXXXXXXXXX，初次领证日期：2020年12月03日，有效期至2026年12月02日。
7.曹某华，男，江西省九江市人，身份证号：360428XXXXXXXXXXXX；是现场焊接作业人员，焊工特种作业人员证号：T360428XXXXXXXXXXXX，初次领证日期：2023年1月10日，有效期至2029年01月09日。
8.王某兵，男，贵州省清镇市人，天博体育app下载地址身份证号：520181XXXXXXXXXXXX；现场作业人员。
园区8、9栋均为铁皮棚厂房，呈空置状态；两栋厂房中间连通，总长47.7米，宽40.6米，厂房内部满布二层钢结构框架，但未铺楼板。事故发生时伤者作业点在离地面5.7米高处二层钢架上；施工使用的门式脚手架已拆除，门架部件斜靠在外墙上，钢结构上铺设有部分金属条形板材，地面上堆放着一些条形金属板材。
2023年4月29日早上8时许，黄某清带领数名工人进入深圳某链条公司园区8、9栋厂房，开始铺设钢结构二层金属楼板。晚上18时30分许，工人吃完晚饭后开始加班作业，工人朱某和陶某在8栋与9栋之间通道部位二层钢结构上，焊接金属板材的铆钉，二人均未佩戴安全帽和安全带。19时10分许，朱某从5.7米高钢结构作业面坠落至地面。
发现朱某坠落后，现场工友大声呼救。“包工头”黄某清听到呼救声后马上赶过来，看见朱某躺在地面上，处于昏迷状态，立即安排现场工人救护伤者，自己走到屋外拨打了120急救电话，同时向深圳某链条公司管理人员张某前电线救护车到达事故现场，将伤者朱某送往龙华区人民医院进行抢救，工友陶某等人陪同前往。
2023年4月29日晚，民治街道应急指挥中心接到相关部门的通报后，立即将事故信息转送至民治街道应急管理办。街道应急指挥中心、应急管理办、综合行政执法办（执法二中队）、社区工作站等部门工作人员陆续赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。本起事故应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援工作符合法律法规及事故处理相关工作规范的要求。
1.特重型开放性颅脑损伤、左侧额颞部硬膜下血肿、左侧大脑镰下疝形成（晚期）右侧颞部硬膜下血肿、双侧顶骨及额骨多发性骨折、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧颞顶枕部头皮挫伤；
3.C6-7棘突骨折、胸10-11椎体压缩性骨折，右上臂皮肤挫裂伤、左肩部软组织挫伤等。
伤者在龙华区人民医院救治37天后，于6月5日15点34分宣布临床死亡，事故共造成直接经济损失约XX万元。
1.在进行高处焊接作业时既无可靠的作业平台，也无安全网等防坠落安全防护设施和措施，作业时工人身体失稳直接坠落至地面。
1.深圳某链条公司未有效履行安全生产主体责任，未按规定履行申报手续私自进行房屋改建施工，把施工项目发包给不具备安全生产条件的“包工头”个人，对发包项目的施工作业现场安全管理不到位。
2.深圳某链条公司园区经营管理和安全管理人员张某前对施工作业项目监管、巡查不到位，未及时发现并制止违规施工的作业行为。
3.“包工头”黄某清组织的施工作业现场安全设施、劳动防护用品等安全投入严重不足。
调查组认为，本起事故是因施工现场安全设施和安全措施欠缺导致的一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。
民治街道综合行政执法办分别于2023年2月19日、3月1日、3月8日、4月26日对涉事工业园8栋、9栋厂房进行巡查，现场未动工；事故发生后分别于4月30、5月4日、5月9日到达事故现场进行检查，约谈了事故单位相关负责人员，并制作询问笔录。
应急管理办分别于2023年1月5日、2月15日、5月8日及6月1日对涉事园区开展了4次安全巡查，共发现安全隐患14处，下发整改文书4份，均已按要求完成安全隐患整改复查闭环工作。
街道城市建设办于2021年底对涉事园区申报的厂房加固项目进行了两次安全检查，发现施工现场存在多处安全隐患并责令整改；检查中同时发现其申报的施工内容与实际不符，申报的施工内容为加固柱子、加固横梁，实际搭建二层槽钢，遂督促整改。
社区工作站工作人员于2021年11月5日至涉事园区对其8栋、9栋厂房改建工程下达文书并现场劝停，后一直对涉事园区开展不定期安全巡查；事故发生后每日安排人员对涉事厂房进行安全巡查。
1.深圳某链条公司未有效履行安全生产主体责任，把施工项目发包给不具备安全生产条件的“包工头”个人，对发包项目的施工作业现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款的相关规定。
建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一、二款的规定进行处理。
1.深圳某链条公司法定代表人童某辉未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除园区内施工作业安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的相关规定。
建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定进行处理。
2. 深圳某链条公司园区经营管理和安全管理人员张某前对施工作业项目监管、巡查不到位，未及时发现并制止违规施工的作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的相关规定。
建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。
3.“包工头”黄某清组织的施工作业现场安全设施、劳动防护用品等安全投入严重不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的相关规定。
建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定进行处理。
4.作业人员朱某安全意识淡薄，不按规定佩戴劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的相关规定，鉴于其在事故中身受重伤且现已身亡，建议免于对其进行行政处罚。
本起事故涉及的主要政府监管部门包括街道综合行政执法办、应急管理办、城市建设办和社区工作站等，政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由街道纪工委独立开展调查。
（一）深圳某链条公司要深刻汲取本次事故教训。一要对公司园区安全隐患进行全面排查，严格进行整改；二要对全员进行安全教育培训，明确各级各类人员的安全生产职责；三是要完善公司外包项目安全管理工作，实现制度化、规范化管理；四是要进一步明确工业园区业主方、物业管理方的安全管理职责，细化责任清单；五是要按照龙华区工业园区安全标准化管理要求进行全面达标创建。
（二）建议民治街道相关部门一是要认真吸取本次事故教训，加强“二小零”作业场所的安全监管工作，督促管辖区域内小散工程充分落实备案安全管理；二是要对深圳农村城市化遗留违法建筑加强巡查，落实部门监管责任，消除管控盲点，探索分级分类管理机制，完善相关管理台账；三是各部门要加强执法联动工作，对事故隐患从不同角度进行全方位监控，信息共享，相辅相成，充分利用信息化手段全面提升监管执法效率。
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